| Demande d'extrait d'acte de décès |
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| A |
Information sur la personne concernée |
| Date de décès (jj/mm/aaaa) : |
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| Date de naissance (jj/mm/aaaa) : |
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| Nom et prénoms : |
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| B |
Demandeur |
| Titre : |
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| Nom : |
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| Prénom : |
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| Adresse : |
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| Code postal : |
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| Ville : |
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| Téléphone : |
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| E-mail : |
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| Motif de la demande : |
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| C |
Acte demandé |
| Type d'acte : |
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| Nombre d'exemplaires : |
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