| Demande d'extrait d'acte de mariage |
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| A |
Information sur les mariés |
| Date du mariage : |
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| EPOUX |
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| Nom : |
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| Prénoms : |
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| Nom et prénoms du père : |
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| Nom et prénoms de la mère : |
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| EPOUSE |
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| Nom : |
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| Nom de jeune fille : |
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| Prénoms : |
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| Nom et prénoms du père : |
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| Nom et prénoms de la mère : |
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| B |
Information sur le demandeur |
| Titre : |
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| Nom : |
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| Prénom : |
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| Adresse : |
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| Code postal : |
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| Ville : |
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| Téléphone : |
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| E-mail : |
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| Lien de parenté : |
Autre cas : merci de remplir le cadre D. |
| Motif de la demande : |
Autre cas :
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| C |
Acte demandé |
| Type d'acte : |
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| Nombre d'exemplaires : |
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| D |
Autre demandeur |
| Vous êtes : |
Notaire |
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Avocat |
| Maître : |
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| Prénoms : |
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Administration publique |
| Nom de l'administration : |
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